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Volume 33, n°3, 2003

Tumeurs stromales gastro-intestinales

P. Bedossa
Le Kremlin-Bicêtre (France)

Résumé

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes du tube digestif. Plusieurs travaux récents ont permis de mieux caractériser cette entité à la fois au point de vue de son origine, sa pathologie moléculaire et son pronostic.

Les GIST sont des tumeurs solides, bien limitées, développées dans l’épaisseur de la paroi du tube digestif. Elles peuvent être rencontrées sur toute la hauteur du tube digestif mais sont plus fréquentes au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle. Quelques cas ont été rapportés en dehors du tube digestif, dans le péritoine, le mésentère ou le rétro-péritoine. Le diagnostic formel de GIST, et à fortiori de sa malignité, est rarement obtenu à l’étape pré-opératoire compte-tenu du siège profond de ces tumeurs. Histologiquement, les cellules tumorales sont fusiformes ou épithélioïdes groupées en amas. Le diagnostic de malignité est difficile. La plupart des auteurs s’accordent pour estimer qu’un nombre élevé de mitoses (plus de 5 à 10 mitoses par 50 champs examinés au fort grossissement) et une taille supérieure à 5 cm sont les meilleurs critères permettant de prédire une évolution péjorative. Cependant, il faut insister sur le fait que des GIST d’aspect quiescent contenant peu de mitoses peuvent récidiver ou même se compliquer de métastases ou d’implants péritonéaux plusieurs années après avoir été opérées. Compte-tenu de la difficulté à prédire cette évolution, le terme de GIST de pronostic incertain ou de GIST à risque faible ou élevé de malignité est de plus en plus utilisé.

Typiquement, les GIST n’expriment pas les marqueurs des cellules musculaires lisses ou des cellules de schwann. Par contre, la grande majorité des GIST exprime le marqueur c-kit (CD-117), un récepteur de la famille des tyrosines-kinase spécifique, dans le tube digestif, des cellules interstitielles de Cajal. Ces cellules constituent un réseau de cellules fusiformes impliquées dans la régulation de la motilité intestinale et localisées dans les plexus myentériques. De nombreuses GIST présentent des mutations activatrices du gène kit mais le mécanisme reliant l’activation constitutionnelle du récepteur et la prolifération cellulaire incontrôlée ne sont pas connus. Cette anomalie constitue néanmoins une base intéressante pour expliquer la pathogénie moléculaire de ces tumeurs.

Le seul traitement efficace est la résection chirurgicale complète. Le développement récent d’inhibiteurs spécifiques et efficaces des tyrosines-kinase (STI570, Novartis) est un nouvel espoir dans le traitement des GIST malignes.

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Volume 33, n°3, 2003

Gastrointestinal stromal tumors

P. Bedossa
Le Kremlin-Bicêtre (France)

Summary

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most common mesenchymal tumors of the GI tract and many efforts have been dedicated recently to a better characterization of GIST both conceptually and also at the level of molecular pathology and prognosis.

GIST are solid well-delineated tumours located within the wall of the gut. Although they may be found anywhere in the gastrointestinal tract, most are located within the stomach or the small bowell. Rare cases have also been reported outside of the gut, in omentum, mesentery or retroperitoneum. Due to the profound location of the tumor in the gastro-intestinal wall, a definite diagnosis of GIST and even more a diagnosis of malignancy is rarely obtained preoperatively. At light microscopy, tumoral cells are densely packed with either a spindle or an epithelioid shape. The diagnostic of malignancy in GIST is the major task for the pathologist. Most authors agree that a high mitotic count (more than 5-10 mitosis per 50 HPF) and a large size (more than 5 cm) are best criteria to predict pejorative evolution. However, it is of note that some bland-looking GIST with low mitotic rate might relapse or even show metastasis or peritoneal implants several years after surgery. Due to the difficulty to predict evolution, the term of GIST with uncertain prognostic or the terms of GIST with low or high risk is more and more used by the pathologists.

Regarding immunohistochemistry and molecular pathology, immunostaining for smooth muscle, schwann cell or neural differentiation markers are absent or inconspicuous in GISTs. However, the large majority of GIST express c-kit (CD-117), a tyrosine-kinase receptor specific of the interstitial cells of Cajal, a subset of spindle cells involved in the regulation of intestinal motility and located in the myenteric plexus. Furthermore, a significant number of GIST display activating mutations of the KIT gene. The relation between ligand-independent receptor activation and uncontrolled cell proliferation has not clearly been explored but it makes of such mechanism an interesting candidate for molecular pathogenesis and therapeutic target in GIST.

The only efficient treatment of GIST is complete surgical resection. The recent introduction of specific and efficient inhibitor of tyrosin-kinase receptors (STI 570, Novartis) provides new hopes in treatment of malignant and intractable GIST.


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