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D. REGENT, B. RUBINI, V. LAURENT, F. LEFEVRE, L. DEBELLE,
S. BEOT, H. BOCCACCINI, C. BAZIN
Service de Radiologie - CHU de Brabois, Vandoeuvre-lès-Nancy (France)
Current value of radiological imaging in the exploration of IBD
Introduction
Imagerie radiologique et maladie de Crohn
Imagerie radiologique de la colite
ulcéreuse
L'évolution des techniques d'imagerie nécessite de réévaluer constamment leur véritable " valeur ajoutée " dans le diagnostic et/ou le suivi thérapeutique des maladies. Les bases d'un algorithme logique d'enchaînement des examens doivent être fondées sur le souci d'un rapport coût-efficacité global optimal mais surtout sur l'éviction des investigations à résultats redondants.L'exploration des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin représente sûrement un modèle en pathologie digestive, en raison des interférences nécessaires entre les techniques d'investigations endoscopiques et les différentes méthodes d'imagerie radiologique : opacifications barytées mais également échographie, scanner et dans un avenir proche IRM.
La rationalisation des indications des examens doit donc se fonder sur les circonstances cliniques, la facilité d'accès aux techniques et la compétence des opérateurs mais surtout sur les objectifs à atteindre dans la prise en charge de la pathologie.
Le recours de plus en plus fréquent aux techniques d'imagerie en coupe, en particulier échographie et surtout scanner, dans les tableaux douloureux et/ou fébriles de l'abdomen fait que c'est très souvent par ces examens que l'on est amené à évoquer le diagnostic de MICI, notamment dans la maladie de Crohn mais également dans les formes à révélation aiguë des colites ulcéreuses. Le problème est parfois même inversé car ce diagnostic de MICI, qui est lourd de conséquences psychologiques pour des patients de mieux en mieux informés, est facilement galvaudé lors d'examens d'imagerie en coupe, ce qui n'est pas sans poser de réelles difficultés relationnelles ultérieures entre le patient et/ou les différents spécialistes qui l'ont pris en charge.
C'est donc dans cette plage qu'il convient de fixer la place actuelle et les limites de l'imagerie radiologique des MICI :
- savoir sur les techniques d'imagerie en coupe évoquer le diagnostic à bon escient en se fondant sur des critères d'analyse précis reposant sur des données anatomo-pathologiques macroscopiques établies;
- savoir limiter son enthousiasme pour éviter les diagnostics par excès, en particulier dans les tableaux abdominaux aigus ou subaigus révélateurs;
- réserver les techniques d'imagerie indirecte que sont les opacifications quelle qu'en soit la technique aux cas où les autres méthodes endoscopiques ou radiologiques n'ont pas apporté de réponses adéquates aux questions posées.
IMAGERIE RADIOLOGIQUE
ET MALADIE DE CROHNC'est dans ce cadre des atteintes granulomateuses du tractus digestif que sont observées à la fois les plus grandes difficultés mais également les plus belles satisfactions diagnostiques de l'imagerie en coupe.
Bases anatomo-pathologiques de l'imagerie
de la maladie de Crohn [3]Le trait spécifique de l'atteinte inflammatoire chronique granulomateuse de la maladie de Crohn est son caractère transmural. Ce sont donc les preuves macroscopiquement visibles de cette atteinte du versant séreux de la paroi intestinale que l'imagerie en coupe doit s'attacher à mettre en évidence (fig. 1).
Trop de travaux d'imagerie n'ont cherché qu'à mesurer l'épaisseur de la paroi intestinale pathologique qui n'est jamais à elle seule un facteur diagnostique discriminant par rapport aux autres atteintes inflammatoires (aiguës ou chroniques) voire à certaines atteintes tumorales. La capacité qu'ont maintenant les techniques d'imagerie en coupe d'analyser les différentes couches pariétales et leur environnement péritonéal doit être mise à profit pour compléter les données de la vision des lésions épithéliales par l'endoscopie.
On retiendra donc, à côté d'éléments aspécifiques comme l'épaississement circonférentiel de la paroi digestive et le raccourcissement du segment atteint, les traits caractéristiques de la maladie de Crohn :
- l'importance de la prolifération fibro-graisseuse périlésionnelle (" creeping fat " des anglo-saxons ou sclérolipomatose des français) en particulier dans les atteintes coliques, qui n'est égalée dans aucune autre pathologie chronique (notamment dans la colite ulcéreuse);
- les manifestations caractéristiques de la fibrose sur le versant séreux de la paroi avec le développement d'une fibrose le long des vaisseaux droits dilatés au sein d'un mésentère élargi par la surcharge graisseuse. L'ensemble conduisant aux images typiques en dents de peigne (" comb sign ") dans les atteintes iléales (fig. 2);
- lors des poussées aiguës, il existe un important oedème de la sous-muqueuse et du chorion, parfaitement discernable de la musculeuse propre. Il apparaît alors une " stratification " (images " en cible ") sur les différentes techniques d'imagerie en coupe, en particulier celles susceptibles de rehausser le signal des structures vasculaires (écho Doppler, scanner et IRM dynamiques rapides après injection de produit de contraste).
1. L'échographie. Elle doit faire appel aux méthodes fournissant la meilleure qualité d'image : sondes de fréquence élevée (5 ou 7,5 MHz) et au besoin aux applications du codage coloré des flux soit par Doppler couleur classique soit par Doppler puissance.
Au niveau de l'iléon, l'épaississement circonférentiel est en règle hyperéchogène, ce caractère étant lié à la fibrose sous-muqueuse. La fibrose du versant séreux et ses spiculations le long des vaisseaux droits pouvant être mise en évidence sous forme d'une ligne hypoéchogène régulièrement festonnée, pathognomonique de l'affection (fig. 3).
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Des images échographiques haute-résolution permettront également d'objectiver les fissures transmurales linéaires traversant la fibrose ainsi que les plus profondes des ulcérations et parfois les fistules internes.Dans les atteintes rectales et périrectales, l'échoendoscopie montre les remaniements du canal anal (raccourcissement et rétrécissement, épaississement hétérogène du sphincter interne). Les trajets fistuleux et les tractus sinusaux mais surtout les abcès, qu'ils soient para-rectaux ou para-anaux, peuvent également être précisés.
2. Le scanner. Le scanner est, à l'heure actuelle, devenu la méthode d'imagerie en coupe de référence des structures intestino-mésentériques. La qualité des images en résolution spatiale et la capacité à explorer de façon fine la cinétique de rehaussement des différentes structures intestino-mésentériques grâce aux acquisitions rapides permises par la technique hélicoïdale ont permis au scanner de s'imposer.
L'intérêt d'une opacification des structures intestinales, en particulier dans les localisations iléo-cæcales, reste discuté. L'avantage est la possibilité de préciser les trajets fistuleux internes ainsi que les ulcères pénétrants dans les parois épaissies. Les inconvénients sont liés aux artéfacts créés par les interfaces air ñ opacifiant, la moindre facilité d'objectiver le rehaussement des différentes couches pariétales après injection, la difficulté d'obtenir une réplétion adéquate du carrefour iléo-cæcal au moment de l'examen.
Le scanner permet de distinguer :
- les poussées aiguës au cours desquelles apparaît un rehaussement maximal du versant muqueux de la paroi lors du premier passage du produit de contraste, à la phase artériolo-capillaire (25 à 40 sec après injection IV) (fig. 4);
- les stades subaigus de la maladie au cours desquels va s'observer un rehaussement " retardé " de la zone de fibrose pariétale sous-muqueuse. Ce rehaussement correspond à la diffusion du produit de contraste iodé dans le secteur interstitiel d'une fibrose " jeune " cellulaire (composée de fibroblastes plutôt que de fibres collagènes). Il apparaît et se développe au cours de la phase de post-équilibre (soit entre 3 et 5 minutes) après IV. Ce " wash-in " (remplissage) lent de la sous-muqueuse fibreuse épaissie contraste avec un " wash-out " (lavage) de la musculeuse propre donnant ici également une image en " cible ", mais dont la topographie des anneaux rehaussés est très différente de la précédente (fig. 5);
- dans les stades chroniques caractérisés par une fibrose dense, acellulaire de toute la paroi, il n'y a plus de stratification visible et le rehaussement est homogène et modéré.
Dans tous les cas, les stigmates de MICI : épaississement pariétal circonférentiel segmentaire, réduction de longueur des segments atteints, prolifération fibro-graisseuse mésentérique (ou mésocolique !) importante sont présents. Les spiculations fibreuses périvasculaires du versant séreux signant le caractère transmural de l'atteinte [1].
Bien entendu, les collections abcédées profondes et leurs éventuels trajets de fistulisation vers la paroi ou le rétropéritoine, les complications vasculaires (thrombose portale segmentaire), les atteintes hépato-pancréatiques associées (stéatose focale hétérogène, lithiase biliaire, pancréatite aiguë lithiasique ou médicamenteuse), les atteintes urinaires (lithiase, urétéro-hydronéphrose par obstruction rétropéritonéale, fistule entéro-vésicale) et rétropéritonéales (abcès du psoas), mais surtout les complications mécaniques intestinales (dilatation des anses d'amont) peuvent et doivent être systématiquement recherchés (fig. 6 à 11).
3. L'IRM. Ici également, le perfectionnement des imageurs modernes a permis, en raccourcissant considérablement les temps d'acquisition (maintenant réalisable en une apnée de 1 à 20 sec selon le type de séquences) d'appliquer la technique aux explorations des viscères profonds. L'IRM moderne offre la même résolution spatiale que le scanner et a des capacités d'exploration de la cinétique des produits de contraste non spécifiques à diffusion vasculo-interstitielle (chélates de Gadolinium) nettement supérieure à celle des produits iodés hydrosolubles au scanner puisqu'elle n'est limitée ni par l'irradiation, ni par la toxicité rénale des produits de contraste, ni par les risques de surchauffe d'un tube radiogène, ni par l'orientation du plan d'acquisition des coupes. Tout concourt donc à ce que l'IRM dynamique puisse se substituer avec de nombreux avantages au scanner puisqu'elle fournit des renseignements supérieurs à un moindre risque. Il faudra seulement résoudre les problèmes liés au coût des examens et à l'accessibilité des imageurs.
La sémiologie en IRM est exactement la même que celle décrite au scanner avec les mêmes capacités de préciser par le siège et la chronologie du rehaussement des différentes couches pariétales le stade aigu, subaigu ou chronique de l'affection et par la même de pouvoir évaluer les effets de la thérapeutique (en corrélation avec les éléments cliniques bien sûr!)
(fig. 12).Les séquences en apnée en pondération T2 permettent en objectivant l'hypersignal du contenu liquidien des anses intestinales (techniques d'hydro-MR) de se substituer aux méthodes d'opacification pour l'évaluation de la longueur des segments atteints et pour préciser le retentissement mécanique des lésions sténosantes (techniques single shot pondérées T2 de type HASTE, RARE, single shot FSE ou TSE).
L'IRM a déjà de longue date montré son intérêt dans l'exploration des lésions péri-anales et péri-rectales, en particulier par son aptitude à préciser l'extension en hauteur et circonférentielle des lésions, qu'elles siègent dans ou en dehors de la paroi ano-rectale. L'emploi d'antennes de surface endorectales permet d'obtenir des images d'une très haute résolution anatomique, concurrentielles de celles de l'endosonographie.
Dans l'exploration des fistules profondes périrectales sus-lavatoriennes, l'antenne corps et/ou une antenne de surface pelvis sont mieux adaptées et représentent un examen moins contraignant.
Quelle place reste-t-il pour les opacifications digestives dans la maladie de Crohn?
L'évolution montre que la place des opacifications s'est considérablement réduite en pratique quotidienne.
1. Dans les atteintes granulomateuses du grêle, l'entéroclyse conserve trois grandes indications :
- l'évaluation de la longueur des segments atteints (en sachant qu'elle n'est qu'approximativement corrélée avec les découvertes chirurgicales) et surtout du retentissement mécanique de cette atteinte (y compris la confirmation d'éventuelles fistules internes). Dans cette optique, l'opacification a effectivement une place, jusqu'à ce qu'on puisse lui substituer de façon courante les techniques d'hydro-MR qui apporteront les mêmes résultats sans irradier le patient;
- le diagnostic et l'évaluation d'une récidive après résection chirurgicale (le plus souvent iléo-colectomie). La récidive siégeant en règle sur le grêle immédiatement en amont de l'anastomose;
- la confirmation d'une iléite terminale lorsque l'iléoscopie n'a pu être réalisée. Il faut alors un examen de très haute qualité, par entéroclyse avec étude sous compression abdominale dosée, soigneuse des images muqueuses de l'iléon terminal en s'aidant des modificateurs du comportement (atropiniques IV).
2. Dans les atteintes coliques, malgré la qualité des images fournies par la technique double contraste, la pratique du lavement baryté a très fortement diminué pour n'être réservée qu'aux insuffisances et aux échecs de l'endoscopie soit dans le bilan d'extension des lésions, soit dans l'évaluation des complications mécaniques (sténoses, fistules entérocoliques, colo-vésicales ou génitales, etc.). Assez curieusement mais soyons patients, l'endoscopie virtuelle par scanner ou IRM ne paraît pas avoir suscité d'engouement dans le domaine des maladies inflammatoires chroniques coliques.
IMAGERIE RADIOLOGIQUE
DE LA COLITE ULCEREUSEMalgré l'aptitude des images du lavement baryté en double contraste à préciser l'étendue des lésions en longueur ainsi que leur état anatomo-pathologique macroscopique précis, ce type d'investigation a pratiquement disparu de la pratique radiologique actuelle.
Actuellement, c'est encore par l'imagerie en coupe que le radiologue rencontre la colite ulcéreuse, le plus souvent lors des complications.
Bases anatomo-pathologiques de l'imagerie
de la colite ulcéreuseLa colite ulcéreuse se caractérise par une atteinte inflammatoire touchant préférentiellement la muqueuse recto-colique. Les lésions s'étendent en nappe continue du rectosigmoïde vers le côlon d'amont. Les anomalies de longueur (raccourcissement) et de calibre des segments coliques atteints sont dues à une hypertrophie de la muscularis mucosae dont l'épaisseur peut être multipliée par 10. La sous-muqueuse est épaissie par un infiltrat inflammatoire oedémateux dans les formes jeunes, devenant de plus en plus fibreux avec l'évolution.
Les poussées successives entraînent un épaississement circonférentiel régulier de la paroi statistiquement moins important que dans la maladie de Crohn (mais avec un très large recouvrement des plages de dispersion des valeurs mesurées, ce qui ôte pratiquement toute signification diagnostique à ce signe).
La prolifération fibro-graisseuse alentour des segments coliques atteints est plus limitée que dans la maladie de Crohn à l'étage colique et le versant séreux ne présente pas d'éléments trabéculaires fibreux comme on en observe dans cette affection (fig. 13-14). Dans les atteintes rectales évoluées, l'aspect de microrectum avec parois circonférentiellement épaissies, noyé dans une importante surcharge lipomateuse périrectale est très évocateur, mais on peut observer des aspects très proches dans les maladies de Crohn atteignant le rectum (dans ce dernier cas, les travées fibreuses spiculées du versant adventiciel de la paroi sont des éléments précieux, témoin du caractère transmural de l'atteinte).
Dans les évolutions chroniques, peuvent apparaître des lésions polypeuses inflammatoires ou cicatricielles (polypes en pont, en bâtonnet) qui peuvent être très nombreuses, épaississant la paroi de façon inhabituelle et pouvant même former des masses endoluminales à l'origine d'invaginations colo-coliques chroniques.
Dans les formes peu évolutives ou après traitements corticoïdes, on peut voir apparaître une métaplasie graisseuse de la sous-muqueuse qui est parfaitement analysable en écho-endoscopie ou surtout au scanner (fig. 15).
Outre la stéatose hépatique ou une éventuelle pancréatite médicamenteuse, certaines complications extra-intestinales sont importantes à retenir, car pouvant être dépistées par l'imagerie, notamment la cholangite sclérosante associée une fois sur deux à une colite ulcéreuse. Cette atteinte fibreuse segmentaire avec développement de nodules péricanalaires " en bulbe d'oignon " prédomine sur les voies biliaires intra-hépatiques, mais peut également toucher la voie biliaire principale pédiculaire.
Enfin, des complications néoplasiques peuvent émailler le cours des lésions coliques sous forme d'adénocarcinome qui, en se développant dans une paroi épaissie par la fibrose, revêtent souvent l'aspect de sténose allongée à raccordement progressif infundibuliforme " pseudo-bénignes ". La dégénérescence adénocarcinomateuse des canalicules biliaires (cholangiocarcinome ou carcinome cholangio-cellulaire) est également une complication redoutable et redoutée de la cholangite sclérosante, qui s'observerait dans environ 10% des cas.
Particularités techniques et sémiologiques
de l'imagerie en coupe de la colite ulcéreuse1. L'échographie (et l'échoendoscopie pour les atteintes rectales) montre l'épaississement circonférentiel régulier de la paroi digestive et permet de s'assurer de l'absence de remaniements majeurs de la graisse périrectale.
2. Le scanner montre l'aspect tubulé du recto-côlon atteint. Le raccourcissement de la région recto-sigmoïdienne se traduit par le fait que tout ce segment est visible, de la charnière à la jonction sigmoïdo-colique sur une seule coupe:
- dans les formes subaiguës et chroniques, la paroi est circonférentiellement épaissie, de façon généralement modérée, sans signe patent de fibrose sur le versant séreux. Lorsque l'hypertrophie pariétale est marquée, on peut suspecter la présence de remaniements polypoïdes importants (polyposes " géantes " avec parfois véritable entéropathie exsudative).
La métaplasie graisseuse de la sous-muqueuse se traduit par l'élargissement de cette couche dont les mesures d'atténuation permettent d'affirmer la nature adipeuse. Sa survenue serait favorisée par les traitements corticoïdes:
- lors des poussées aiguës ou subaiguës, on voit apparaître après injection de produit de contraste, une stratification pariétale qui correspond à la sous-muqueuse épaissie par l'oedème non rehaussée entre deux zones d'hypervascularisation correspondant à la musculeuse propre pour la couche externe et aux vaisseaux capillaires accolés à la muscularis mucosae épaissie pour la couche interne. Cette stratification n'est pas spécifique de la colite ulcéreuse et des aspects proches peuvent être observés dans la plupart des atteintes coliques aiguës infectieuses (en particulier colites pseudomembraneuses) ischémiques (ischémies artérielles subaiguës, ischémies veineuses, réaction du greffon contre l'hôte, etc.) mais également lors des poussées aiguës de la maladie de Crohn colique;
- dans la complication gravissime qu'est le mégacôlon toxique au cours des colites ulcéreuses fulminantes, le scanner montre la distension liquidienne et gazeuse majeure d'un côlon aux parois amincies qui peuvent parfois être le siège d'une pneumatose pariétale avec aéroportie; il montre le cas échéant le pneumopéritoine et les épanchements liquidiens inter-anses traduisant la perforation;
- pour le dépistage scanographique des complications néoplasiques coliques de la colite ulcéreuse, il faudra rechercher soigneusement toute variation localisée de l'épaississement pariétal, surtout s'il est circonférentiel et s'accompagne d'une stase fécale d'amont (fig. 16 et 17).
Dans l'étage sus-mésocolique, on aura soin de rechercher une ou le plus souvent des dilatations segmentaires des voies biliaires intra-hépatiques, mieux visibles à la périphérie du foie. Les parois vésiculaires devront être examinées avec soin, tout nodule pariétal devenant dans ce contexte hautement suspect de greffe adénocarcinomateuse (10% des greffes néoplasiques sur cholangite sclérosante se font sur les voies biliaires extra-hépatiques).
3. L'IRM a surtout une importance dans la recherche de signes en faveur d'une cholangite sclérosante. Les atteintes initiales sont délicates à affirmer même sur des cholangio-IRM d'excellente qualité mais lorsqu'on connaît les risques de décompensation ictérigène ou de surinfection des lésions par la cholangio-pancréatographie rétrograde, il est certain que cette technique doit céder le pas à la cholangio-IRM quand une cholestase biologique fait évoquer le diagnostic. En cas de négativité ou d'incertitude de la cholangio-IRM, il est sûr que les lésions sont minimes (stade 1 de la classification de Majoie [2]) et c'est donc à la ponction biopsie du foie qu'il faudra avoir recours (fig.†18 et 19).
AU TOTAL L'imagerie radiologique des MICI doit comme toujours être une imagerie clinique. Les très belles lésions observées sur une mucographie en distension dans une entéroclyse ou un lavement en double contraste n'ont pas d'intérêt si les endoscopies sont pratiquées pour permettre les biopsies ou dépister les complications dysplasiques. Il n'y a donc plus lieu, sauf cas particulier (endoscopies impossibles techniquement, bilan d'extension en amont de lésions sténosantes, etc.) de recourir aux opacifications digestives.
La contribution à la différenciation colite ulcéreuse ñ maladie de Crohn reste au contraire d'actualité : les patients porteurs d'une colite ulcéreuse ont plus de risque de développer un cancer et leurs voies biliaires intra-hépatiques doivent être surveillées, ils sont candidats à la réalisation d'un réservoir colique après colectomie totale. Un telle chirurgie est discutée en cas de maladie de Crohn car une récidive pourrait s'observer sur le réservoir iléal. La clinique, l'endoscopie et l'histologie ne donnent d'arguments décisifs que dans deux cas sur trois. La capacité qu'ont les méthodes d'imagerie en coupe d'objectiver le caractère transmural de l'inflammation par la mise en évidence d'anomalies du versant séreux rendues encore plus nettement visibles par la prolifération fibrograisseuse péri-intestinale en font des éléments d'appoint dont il ne faut pas méconnaître l'importance. Les contours externes des parois coliques épaissies sont réguliers et lisses dans 95% des colites ulcéreuses, tandis que les spiculations fibreuses du versant séreux du côlon s'observent dans 80% des colites granulomateuses. Le diagnostic différentiel peut être établi sur ces arguments dans 90 à 95% des cas, notamment dans les stades assez précoces de la maladie. Sachons donc recueillir ces éléments et en tirer parti pour éclairer un problème encore difficile malgré l'abondance des moyens déployés.RÉFÉRENCES
1. GORE R.M., GAHREMANI G.G., MILLER F.H. - Inflammatory disease. In MARGULIS A.R., Modern imaging of the alimentary tube, 1998, Springer ed., Berlin, p. 185-215
2. MAJOIE C.B.L.M., HUIBREGTSE K., REEDERS J.W.A. - Primary sclerosing cholangitis. Abdominal imaging, 1997, 22, 194-198.
3. REGENT D., GAY G., SCHMUTZ G., FLOQUET J. - Intestin grêle. Mieux lire le scanner. In : Bret P., Regent D., Appareil digestif 1998, Société Française de Radiologie, Paris, p. 95-104.
RÉSUMÉ Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin sont fréquemment découvertes au scanner, à l'heure actuelle. Il est important que radiologistes et gastro-entérologues se familiarisent avec les corrélations anatomo-radiologiques dans ce domaine. Ils doivent comprendre les différences entre la maladie de Crohn (caractérisée par les signes macroscopiques d'inflammation transmurale et la très importante prolifération fibro-graisseuse du mésentère) et la colite ulcéreuse (épaississement pariétal plus modéré et extension continue du rectum au côlon).
L'analyse détaillée de la " stratification " pariétale avec rehaussement iodé peut apporter des informations utiles pour distinguer les poussées aiguës et aider à optimiser les choix thérapeutiques.
Le diagnostic des complications pancréatiques et hépato-biliaires (cholangite sclérosante primitive, lithiase biliaire, pancréatites médicamenteuses, stéatose hépatique focale, lithiase urinaire...) peut être facilité par le scanner et plus encore par l'IRM.
SUMMARY Idiopathic inflamatory bowel diseases are now frequently discovered on abdominal CT examinations. It's very important for radiologists and gastro-enterologists to become familiar with radio-pathological correlations in this field. They must understand the differences between Crohn's disease (characterised by macroscopic signs of transmural inflamation, associated with important fibrofatty proliferation of the mesentery) and ulcerative colitis (more limited mural thickening and typical continuous extent from rectum to colon).
Detailed analysis of intestinal wall " stratification" after iodinated enhancement can provide very useful informations to distinguish acute from subacute stages of these diseases helping to optimize therapeutic choices.
Diagnosis of pancreatic and hepato-biliary complications (primary sclerosing cholangitis, cholelithiasis, drug induced pancreatitis, focal hepatic steatosis, nephrolithiasis...) can also be facilitated by CT and even more by MR.
